糖尿病の治療　｜　鎌倉常盤の田中医院

薬物治療の内容はさまざま

ここ最近で、治療法が劇的に変わった分野が糖尿病です。糖尿病の治療の大原則は食事療法と適度な運動です。

その上で、血糖値がコントロールできない患者さんには薬物療法を考慮します。糖尿病の薬物治療と一言で言っても、その内容はさまざまです。

田中医院では、糖尿病の合併症には積極的に漢方治療を取り入れています。

■スルホニルウレア（SU）薬
　インスリン分泌をする膵臓のβ細胞に作用して、インスリンの分泌を促します。昔から使われてきた薬ですが、長く使用していると膵臓のβ細胞が疲弊してインスリンの分泌が低下してしまうことがあります。これを、２次無効と言って、SU薬を使用する場合はできるだけ２次無効をきたさないように注意深く使用する必要が有ります。また、SU薬は体重増加を来したり、低血糖を起こすことがあるため、やはり注意が必要です。

■チアゾリジン薬
　骨格筋、肝臓、脂肪細胞でのインスリンの感受性を改善し、インスリンの効きを良くするお薬です。

■ビグアナイド薬
　最近、見直されているお薬で、メトホルミンなどのお薬があります。メトホルミンは主に肝臓に作用し、肝臓でのインスリン抵抗性を改善することで肝臓からの糖新生を押さえます。古くからあるお薬で、薬価も安く良いお薬で、単剤で使用した場合は体重増加をきたさず低血糖を来しにくいなど良い点もあるのですが、投与開始時には下痢などのお腹がゆるくなる症状がある、高齢者や腎機能の悪い患者さんには使いにくい、造影剤を使った検査をする場合には中止しないといけないなどの注意点があります。

■グリニド薬
　膵臓のβ細胞からのより速やかなインスリンの分泌を促すことで食後の高血糖を改善します。

■ジペプチジルペプチダーゼ（DPP)-4阻害薬
　インクレチン関連薬の一つで、血糖値に依存して、GLP-1やGIPという内因性インクレチンという物質を酵素活性を阻害し、血糖値依存的なインスリン分泌促進、膵臓α細胞から分泌されるグルカゴンという血糖値を上げるホルモン分泌を抑制したり、胃内容物排泄遅延を促し結果的に血糖値を改善します。単剤では体重増加や低血糖を来しにくいとされています。高齢者や腎機能の低下している方では注意しつつ使用していきます。

■αーグルコシダーぜ阻害薬
　主に小腸での炭水化物の吸収、食後高血糖の改善効果があります。腸管ガス（いわゆる「おなら」）が出やすいのが欠点です。

■ナトリウム・グルコース共輸送担体（SGLT）２阻害薬
　腎臓の尿細管と言う部分で行われる尿中から血液への糖（グルコース）の再吸収を抑制し、尿糖として排出し高血糖を改善するお薬です。血糖値が改善されるだけでなく体重減少や脂質代謝の改善、血圧降下作用なども認められています。また、インスリン分泌に依存しない作用機序のため、低血糖の心配が少ないとされています。一方で、尿中に糖分を排出する訳ですから、脱水症、尿路感染症の他、皮疹、紅斑などの副作用を起こしやすいとされています。そのため、高齢者や尿路感染症を起こしやすい女性には使用する時には注意が必要で、できれば若年肥満患者に使用を限定することが望ましいとされています。上記のメトホルミンとの併用では脱水にによる腎機能低下のため、乳酸アシドーシスという乳酸の増加による血液の酸性化が起きやすいとされています。

■インスリン
　膵臓のβ細胞からの血糖値をさげるホルモンであるインスリン分泌が足りないと思われる患者さんでは、インスリン製剤が使用されます。インスリン製剤は大きく分けて、すぐに効いて効果の持続が短い「超速攻型」、早く効果の現れる「速攻型」、ゆっくりと効果を表し持続の長い「中間型」、「速攻型」と「中間型」のよい部分をあわせた「混合型」、ほぼ24時間効果が持続し、インスリンの基礎分泌を補う「持効型」に分けられます。患者さんの糖尿病のタイプや血糖値の変動のタイプにより、どのインスリンを使うかを決めます。また、最近では、「超速攻型」と「持効型」を組み合わせて、できるだけ生理的に近いインスリン分泌を再現し、膵臓のβ細胞を疲弊から守る、強化インスリン療法も盛んに行われています。強化インスリン療法は入院して行われることが多いため、当院では連携病院に依頼して試行してもらっています。

■GLPー１作動薬
　食後に腸管から分泌されるペプチドであるGLP-1受容体作動薬は、血糖依存的にインスリン分泌促進、グルカゴン（血糖を上げるホルモン）分泌抑制、胃内容排泄遅延、満腹感促進などをしめします。単剤では、低血糖を起こしにくく、体重減少効果が期待されています。週１回注射の製剤などもあり、「インスリンを用いない治療」として注目されています。

田中医院の小野村院長は、京都大学でインクレチン関連薬を開発される時期に大学院生として在籍し研究して学位を得ており、現在も京都大学の糖尿病、内分泌、栄養内科のOBとして活躍しています。