一夜考えて、10月1日断念のメールを送る。

○ただし粘膜下層に及んでいる場合、10-15％のリンパ節転移がある、その廓清をしないとなれば5年生存率は70％程度かと。

○最近の癌研の手術例の殆どは腹腔鏡を使った肛門機能温存を企ているのでMilesを望まぬという要望には勿論応えられる。

○ただしその場合も一時的に人工肛門を作って縫合不全に備える必要はあるし、術後のストーマ処理の学習期間を入れて1カ月以上の入院は必要であろう。預血は不要。

○最大の問題は心機能と、その関連で抗血小板剤を中絶することが可能かどうか。やはり湘南鎌倉病院循環器科の見解が欲しい。

○現在の仕事への影響を最少にするための通院で出来る検査をなるべく木曜日にして入院前に済ませておきましょう。

自分の外来は休めなかったのでスタッフに無理を言い、診察なしで処方箋を出して貰う。
幸い午後は休診日で損害軽微（？）。

前回の局所切除以後今回の再発までに4年を要していることから、今回も手術を縮小して肛門管部位の再発部のみの局所切除に止めた場合、その結果、三度めに再発するとしてもそれが明らかになるのは今から4-5年先になる筈、その時まで寿命があったとしても私は既に80歳である。

それならば今回の手術の効果としては十分ではないだろうか。よろしく局所切除に止め給えという私の要請に、小西医師は手術法の選択は人生観の問題だからとして快諾してくれた。（同君の父親は同じく消化器外科医で、私と同年齢とのこと）。

また局所切除なら抗血小板剤の内服を続けながら出来る可能性があることにもなるが、麻酔科の横田部長はそれよりも心臓の予備機能が問題で、それに冠状動脈のトラブルが起これば肛門どころか生命が危ない事態になる。心機能について湘南鎌倉循環器科の文書での保障が必要と。

しかし、検査は受けて見るべきもので、全く意外にも、ここで胃癌が発見された。

癌と思われる隆起性病変を、私も画面で見ているのだが、何の感興もなく「あ、あるな」と思うだけで、後で施術者から説明があるだろうと思いながら、内視鏡が抜かれるとすぐに忘れてしまっていて、11月25日小西医師から指摘された画面を見て思い出した。

この健忘と奇妙な既視感は多分直前に注射されていた「鎮静剤」のせいだと思う。

癌周辺の浸潤状況が判るかもと勇んで出かけたが、放射線科の医師から冠状動脈ステントグラフト施行後3カ月以内に強力な磁力線を浴びせた経験がないので、主治医の見解を質したいが連絡が取れない、悪いがキャンセルさせてくれと断わられた。

有明病院で連絡不備だったのはこの時だけだった。循環器科で聞いてくれと粘ったが駄目で、無為に帰宅。

ただし同時に試みた左室造影では左室壁の動きが悪く心機能はヨロシクナイとのこと。
インターベンションの効果が劇的というほどでない気がしているのはそのためらしい。評価の細部については柳沢医師から直接有明病院に伝えて貰うこととして11日正午退院。

○本来なら心臓の専門医の常在する大学病院で手術すべき症例で、有明病院でも抗血小板剤を続けながら手術をするのは初めてで、実は経験した医師は居ないが、折角機能温存を謳う専門病院を頼って来られたのだからプライドにかけて要望に応えることにする。

○しかし直腸粘膜下静脈叢の出血を甘く見ないで欲しいし、また心筋梗塞が起これば救命はまず出来ないことを覚悟しておいて欲しい。

術後3日間はHCU( heart care unit ?)に入る予定。

要点は上記に尽きるが、只一つ新たに問題が生じているとのこと。

○胃内視鏡で隆起性病変が発見されている。早期ながら胃癌と思われる。

○抗血小板剤を内服している現在、出血のコントロールが不能に陥る危険があって、診断の為の生検は現在、出来ない。

○今回の直腸の手術による出血は経肛門的に密に縫合することで止血可能だが、胃の場合、内視鏡手術では勿論、生検だけにしても止血操作は困難で、生命の予後に関わる危険がある。

○方針としては予定通りまず直腸の方を処理してのち、明年の夏以降、抗血小板剤の内服が不要になった時点で、胃癌の検査と手術を再設計する。

禍福はまた転回して、一難去って（まだ去っていないが）また一難の観があるが、お任せするしか他に妙策は無い。故に11月27日入院、29日手術は予定通りとする。